Họ và tên (học sinh):………………………... Nam (nữ)……..… Dân tộc…..……..
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….; Học sinh lớp:…………………
Họ tên bố (đẻ) ………………..…………; Họ tên mẹ (đẻ) ……………………………
Nơi ở: thôn (bản):…...……………………….…… xã:……………………………..……..
Em viết đơn này xin trình bày một việc sau:
Do điều kiện nhà ở xa, đường đi lại khó khăn, em không đến lớp học và về nhà được trong ngày. Để việc học tập được tốt hơn, em kính mong Ban giám hiệu trường…..…………….……..………, Hội đồng xét duyệt cho phép em được học bán trú, em xin hứa sẽ chấp hành mọi nội quy, quy định của nhà trường.
Em xin chân thành cảm ơn.